胆嚢炎とは；細菌感染後、化学的刺激因子などによって起こる胆嚢の炎症である。大多数が胆石を基盤として発症する。急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎とがあり、中年女性に多くみられる。
原因
・ 胆嚢結石が胆嚢頚部や胆嚢管に嵌頓することで胆汁がうっ滞し、細菌感染が加わり発症(胆石胆嚢炎)。
・ 腫瘍による胆嚢管の閉塞、血栓症や経カテーテル肝動脈塞栓術(TAE)などによる胆嚢の阻血、胃切除後の胆嚢収縮異常
・ 起因菌は、Escherichia、Klebsiellaが多く、ほかにEnterococcusやBacteroides Fragilisなど
・ 感染経路は、逆行性、血行性(経動脈性、経門脈性)、リンパ行性
症状
・発症は急激
・右季肋部または上腹部の持続性疼痛
・発熱、悪心・嘔吐
・右肩・右背部への放散痛
・他覚所見；
右季肋部の圧痛や筋性防御
マーフィーの徴候(吸気時における右季肋部の圧痛の増強)
触診での腫大した有痛性の胆嚢所見
・重症例；
激しい腹痛と高熱、ショックなどの全身症状
胆嚢蓄膿、得組成胆嚢炎、胆嚢穿孔による胆汁性腹膜炎、肝膿瘍、菌血症の合併
検査・診断
①血液生化学検査
・WBC増加、CRP上昇、トランスアミラーゼ値や胆道系酵素の上昇
②腹部超音波検査、CT検査
・胆嚢の腫大・胆嚢壁の肥厚・結石➝確定診断
治療
内科的治療
・絶飲食により胆嚢の安静をはかったうえ、輸液、抗生物質、鎮痛薬、鎮痙薬などの投与を行い、全身状態の改善をまつ
外科的治療
・胆嚢穿孔や胆汁性腹膜炎などを合併していなければ、一般的に緊急手術をすることは少なく、待機的に手術を行う
・経皮経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)：胆嚢の炎症の早期改善による治療期間の短縮と、胆嚢穿孔の予防をはかる。
・術式：腹腔鏡下胆嚢摘出術、あるいは開腹胆嚢摘出術。炎症が強い場合は、堪能が周囲臓器と癒着していたり、胆嚢管の固定が困難となる場合も多い。
・手術時期：①緊急手術
②数日間の抗生物質投与を行い、炎症の軽減をはかってからの早期手術
③２～３週間内科的治療を行い、急性炎症が消退した時点での待機手術
・炎症の高度な症例においては、胆嚢が十二指腸、小腸、結腸、胆管などと瘻孔を形成する内胆汁瘻を認めることがある。
慢性胆嚢炎
胆嚢結石を有し、胆嚢壁の肥厚を呈する。有症状胆石で、急性炎症性変化を起こさない
症例は、ほとんど慢性胆嚢炎のカテゴリーに入る。
組織学的には、胆嚢壁の繊維化、Rokitansky‐Aschoff洞の増殖が特徴的である。急性胆
嚢炎から引き続き起こるものと、最初から慢性の経過をとるものがある。
典型症例はなく、無症状のことも少なくないが、多くは、上腹部の不快感や鈍痛、腹部膨満感などの不定愁訴などがある。急性胆嚢炎と同様、腹部超音波検査およびCT検査
が診断上有用である。胆嚢癌の合併を完全に否定できないことが多いので、原則的にはて摘出手術が望ましい。
☆病態☆
＜ストレス＞
精神的緊張・不安・興奮などの精神的ストレスや熱傷や外傷などの身体的ストレスによる自律神経の失調は、胃液の分泌を亢進させる
胃の平滑筋や終末血管の攣縮が起こり。局所的に血流障害が生じ、潰瘍が形成される
＜薬物＞
非ストロイド性抗炎症薬(インドメタシン…)によるものが多く、これらの薬物が胃粘膜のプロスタグランジン(ホルモン関連物質)の生合成を抑制することから胃粘膜保護作用が低下
潰瘍形成
＜感染＞
ヘリコパクターピロリ(グラム陰性桿菌)は胃粘膜の表層上皮細胞状に存在する。この菌が胃液の尿素を分解し、アンモニアを生成することによって胃粘膜障害が起こる潰瘍形成
☆症状☆
疼痛 出現頻度が高く、大部分は上腹部の心窩部痛として訴え、疼痛の性質は鈍痛のことが多く、一般に持続性。しばしば上腹部より背部へ放散することがある(十二指腸潰瘍→右肩)疼痛の出現時間は食事と関係する事が多いが、食事とは無関係な場合もある。胃潰瘍では食後に出現することが多いが、潰瘍部が幽門部に近くなるほど空腹時痛になる傾向。十二指腸潰瘍では空腹時や夜間に多くみられ、アルカリ薬または食事摂取により軽減
胸やけ/曖気
胃液が食道内へ逆流するために生じる。胸やけは心窩部上部又は胸骨下部に起こるような感じ。曖気は胃内のガスが口から放出されることであり、精神的要因、ストレスから、無意識のうちに唾液と共に空気を頻回に飲む込むために生じると考えられる
悪心/嘔吐
大半は悪心に引き続き嘔吐する。多くは食後5時間以内に出現するが、食後12時間以上経過して起こる場合は、幽門狭窄を疑う
吐血/下血
吐血：胃潰瘍
下血：十二指腸潰瘍にみられることが多い。
吐物は赤色～黒褐色。少量の吐血であっても消化管内には大量の出血を生じている場合もあるので注意する。
下血は大量出血の際はタール便となる。出血は大量・急速に生じるとショック状態に陥るが、極少量の出血ではほとんど症状がみられない。しかし持続的に長期にわたり少量
の出血が継続すると、息切れ、めまいなどの貧血症状から気づくことがある
診断
胃X線検査
特徴的な所見：ニッシェ(十二指腸潰瘍では変形(クローバー型)が特徴的)
ニッシェ：潰瘍部に造影剤がたまったもので、正面ニッシェは円形・類円形の陰影斑、側面ニッシェは胃壁から外方に突出した陰影として描出される
内視鏡検査
潰瘍の性状・出血状態が観察でき、直視下生検が可能
超音波内視鏡は潰瘍の深さを知ることが可能であり、治癒判定に用いられる
胃液検査
胃液中の酸度やペプシン活性を判定することにより、主細胞などの分泌能を知ることは、病態解明、治療方針の決定に有用である。胃液を24時間測定する胃内pH測定法(pHモニタリング)は、潰瘍の病態や酸分泌抑制薬の効果を客観的に評価するために用いられる
治療
内科的治療
心身の安静 いっさいの社会生活から離れ、心身を安静にするためには入院が望ましい。無理な場合はできるだけ仕事を休むか、仕事を減らし、生活を規則正しくし、睡眠を十分とるようにする
食事療法 暴飲暴食をしないで、腹八分目を守る
規則正しく食事をとり、空腹のまま長時間過ごしたり、一度に大量に食べたりしない
熱すぎるもの、冷たすぎるものは避ける
胃粘膜を刺激するようなアルコール・タバコ・コーヒーは避けるようにする
吐血・下血や腹痛が激しいときは数日間絶食とし、症状の軽快をみてから流動食より徐々に食事をアップしていくことが望ましい
薬物療法
＜攻撃因子抑制薬＞
ヒスタミンH2受容体拮抗薬：胃液の分泌を促すヒスタミンの働きを抑制することによって、胃酸の分泌を抑制する(シメチジン、塩酸ラニチジン)
・プロトンポンプ阻害薬(PPI)：胃酸分泌の最終段階であるプロトンポンプを阻害することで酸分泌を抑制する(オメプラゾール…)
＜防御因子増強薬＞
胃粘膜保護薬
胃壁からの粘液分泌を促進することにより胃粘膜を保護する
潰瘍からの出血に対する治療
全身処置 輸液・輸血
局所的処置 薬物による止血法：冷却生理食塩洗浄法、シメチジンの静脈内投与、抑酸薬どの経胃管投与、セクレチンの静脈内投与
内視鏡止血法：電気凝固、レーザー凝固、高張ナトリウム－エピネフリン局注療法、エタノール局注療法
外科的治療
広範囲胃切除術 最も一般的に行われ、根治的に優れている。高位胃潰瘍では標準的な術式
胃を大部分失うことでダンピング症候群や小胃症状などをきたす
迷走神経切断術 幹迷走神経切断術、選択的胃迷走神経切断術、選択的菌位迷走神経切断術
幽門洞切除術などを併用する場合が多い
内視鏡下手術 最近導入
合併症
出血 潰瘍出血は上部消化管出血の半数を占める。大量出血の場合、ショック症状を呈することが多い。血圧低下・脈拍、呼吸数増加・顔面蒼白・チアノーゼ・冷汗・体温下降・意識障害などのショック症状の有無に注意する。
穿孔 胃潰瘍より十二指腸潰瘍のほうに高率に発症する。初発症状は突然の心窩部痛で、しだいに右側腹部、回盲部、下腹部に拡大。ショック症状を呈する場合がある。腹部所見は著明な圧痛、腹壁筋防御、腸雑音消失、肝濁音界消失。腹部単純X線写真により横隔膜下にガス像が証明される。診断の決めてとなる
狭窄 十二指腸潰瘍による幽門狭窄が多い。初期症状は食後の心窩部痛であり、食物が腸に排泄されるまで持続する。狭窄が増強すると胃蠕動がしだいに減弱し、疼痛は緩和するが心窩部膨満感は持続し、嘔吐の反腹がみられる。治療は初期には内科的治療を行う。出術の適応になるのは、長期間にわたり潰瘍の再発をくり返し、器質的変化が高度な場合
☆予後☆
合併症を伴わなければ、予後は良好である。しかし、再発しやすく反復することが多い
☆看護のポイント☆
消化性潰瘍の初発症状として吐血・下血がみられることが多く、その出現状況はさまざま。いずれにしても出血による身体的・精神的影響は大きく、重篤な状態に陥る場合もあるので、的確な観察とともに苦痛の緩和するための援助を行う
消化性潰瘍の一般的な症状である腹痛は、食事と関連することが多く、空腹時痛として夜間に起こるなど、日常生活への影響が大きく、患者の安楽を阻害する要因である。患者が日常生活を安楽に過ごすためには腹痛をすみやかに緩和するための援助を行う
消化性潰瘍は、治癒しても高い頻度で再発・再燃を繰り返す
→再発防止への援助が重要となり、そのためには日常生活に対する指導を行う
＜食事療法への援助＞
消化・吸収のよい食事を心がける
機械的刺激の強い繊維の多い野菜・海藻類・キノコ類・コンニャクなどは避け、やわらかい食事とする。胃内停滞時間の長い脂肪も控える
濃い味付けは刺激となるため、薄味にする
漬け物・汁・酢の物・柑橘類は、刺激が強いので避ける。過度の香辛料やアルコール飲料は、胃酸の分泌を促進するので摂取しないようにする
栄養バランスのよい食事を心がける
これまでの食生活を振り返り、かたよりをなくすようにしていく。また1日に摂取する食品が多くなるように工夫する
胃に負担にならないように1回量を少なくする
早食いの傾向のある患者に対してはゆっくり噛むように指導する。よく咀嚼さえていない食物は胃壁への刺激が強いので、ゆっくりと噛んで唾液も十分に出るようにする。就寝前の3時間は食べないほうが胃への負担とならない。症状の激しいときは、絶食とするか、薄い番茶・微温湯を与える
