１、 病態

　腎臓は尿を作る部分(腎実質)と尿が流れる部分(腎盂)とにわかれており、腎実質から発生する癌を腎癌という。腎盂から発生する癌は腎盂癌と呼ばれ腎がんとは組織も治療法も異なる。日本人の腎癌の発生率は10万人あたり8～10人といわれており、男女比は３：１で現在も増加傾向にある。病理組織型や臨床像のまったく異なる複数の腫瘍亜型集合体であることが明らかになっている。
　日常生活に関連するリスクファクターは肥満、喫煙、高血圧などがある。また、長期の透析患者で腎癌の発生頻度が高いことはよく知られており、後天性のう胞性腎疾患(ＡＣＤＫ)の存在が大きな因子とされている。

２、 症状

　血尿、腫瘤、疼痛が三大症状と言われているが、近年ではこれらがそろうことはむしろ少ない。大部分は検診や他の疾患の検査中に偶然みつかる。進行すると発熱や貧血を伴うことがある。

３、 診断

　検査所見では血尿、貧血、ときにC反応性タンパク(ＣＲＰ)の上昇や赤沈の亢進をみとめることがあるが超音波検査、ＣＴ、ＭＲＩが診断に有用である。近年、検診のＣＴや超音波検査で腎腫瘍が偶然発見される例が増えている。

４、 治療

　腎癌の治療は、可能な限り根治的腎摘除術が行われる。４㎝以下の小さな腫瘍に対しては、(Ｔ１a)の場合には、腎機能温存のために腫瘍のみを摘出する腎部分切除術も行われる。

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膀胱ガンの特徴

膀胱ガンのほとんどは、尿上皮の細胞が悪性化したときに発症する。

膀胱ガンは、50歳以上の男性に多く、性比は、男性：女性＝３～５：１である。近年、その死亡数は、増加傾向にある。

膀胱ガンの症状

初期の自覚症状

・無症候性血尿(痛みのない血尿)

進行に伴う症状

・排尿困難　・頻尿　・残尿感　・尿意切迫

・尿閉(ガン細胞の増殖による尿管閉塞)

・下腹部の強い痛み(腎臓からの尿が膀胱に流入せず、尿管、腎盂が拡張することによる〔水腎症〕)

膀胱ガンの転移

　膀胱ガンは、まず骨盤内リンパ節へと転移する。そのまま放置すると、肺、骨、肝臓などにも転移する。通常、リンパ節、骨、肝臓への転移は無症状のまま進行するが、骨転移では、痛みを伴う。

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検査
触診(双手診)：局所麻酔を行ったうえで、男性は一方の手指を直腸内に挿入し、膀胱壁を触診する。女性の場合は、一方の手指を膣内に挿入し、他方の手を腹壁上より恥骨下に向けて押し込むようにして膀胱壁を触診する。

尿検査、尿細胞診：肉眼的・顕微鏡的に血尿･ガン細胞の有無を調べる

内視鏡的検査、経尿道的生検：内視鏡検査では、膀胱を肉眼的に観察し、腫瘍の有無やガン細胞の性質を判断する。

また、膀胱壁の組織を切除し、採取した組織の病理組織学的検査を行う。

画像検査：

①排泄性尿路造影ヨード系の造影剤を静脈に注入し、腎臓、尿管、膀胱を撮影し、ガンの広がりを判断する。

②膀胱造影：造影剤を尿道から膀胱内に注入してＸ線写真を撮り、膀胱の容量の変化をみながら膀胱重複造影などを行って、膀胱の形態の変化などをみる

③選択的動脈造影：鼠頚部の血管からカテーテルを挿入し、膀胱周囲の動脈を写真に撮り、ガンへの血管の走行、腫瘍の浸潤の程度を検査する。

④超音波検査：腹部や尿道、直腸から超音波を発して、膀胱壁のガンの進み具合やガンの大きさを判定する。また、肝臓への転移の有無を把握する際に利用される

⑤ＣＴ、ＭＲＩ検査：ガンの広がり、膀胱以外の臓器への転移の有無を検査する

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　痛みのアセスメント

● 痛みのアセスメントを行う際の留意点

① 患者の痛みの訴えを信じる。

② 系統的に痛みをアセスメントする。

③ トータルペインの観点からアセスメントする。

④ 定期的に痛みをアセスメントする。

● 患者の痛いという訴えに共感しつつ、患者が表現する痛みの内容を理解することが重要である。

● 痛みのアセスメントツール　

① 　ペインスケール　：　VAS（視覚アナログスケール）、NRS（数字スケ　　　　　　　ール）、VRS（言語表現スケール）、フェイススケール

② 初期アセスメントシート　：　医療者間で情報を共有する。継続的にア　　　　セスメントする際にも有効である。

③ ペインフローシート　：　痛みを経時的に記録する。治療やケアの効果を評価する。

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膀胱ガンの分類

①ガンの形態による分類：乳頭状、非乳頭状

②茎の形態による分類：有茎性、広茎性

③進行の程度による分類

　表在性ガン―膀胱の粘膜にとどまり、転移や浸潤のないガン

　浸潤性ガン―膀胱壁を貫いて壁外の組織へ浸潤したり、転移しているもの

　上皮ガン―最も悪性度の高いガンで、膀胱粘膜に沿って進行し、浸潤・転移が早期にみられる

〔ＴＮＭ分類〕

膀胱ガンの治療法

①手術療法

　病期〔ＴＮＭ分類〕によって手術療法は異なる。

Ｔ１―経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR‐Bt)、経膀胱的切除術(膀胱を切開してガン組織を切除する)、膀胱壁部分切除術(ガン組織と膀胱壁を合わせて切除する)

Ｔ２、Ｔ３―転移が無いことを確認したうえで、膀胱全摘出術が実施される。膀胱全摘術には、単純全摘術と根治的全摘術(膀胱周囲の組織も合わせて切除する)とがある。根
治的手術では、男性の場合は、膀胱、前立腺、精嚢などを一緒に、女性の場合は、膀胱と尿道を切除する。

いずれの方法でも、両側骨盤内リンパ節をきれいに取り除く郭清術と尿路変更術が必要になる。

なお、Ｔ２以上のガンでも、リンパ節などへ転移していないときには、抗がん剤を注入してガンを縮小化してから、膀胱壁部分切除術を行う場合もある。

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　WHO方式3段階除痛ラダー

● 非オピオイド、弱オピオイド、強オピオイド鎮痛剤・鎮痛補助薬などが、癌性疼痛治療の主役であり、痛みの原因と強さによって段階的に進めていく。

● 第1段階　：　軽度の痛みに対し効力の弱い鎮痛薬の非オピオイド；NSAIDｓ（非　ステロイド系抗炎症薬）やアセトアミノフェンを使用する。

● 第2段階　：　軽度から中等度の痛みに対し、弱オピオイドのリン酸コデインやオキシコドンを追加する。

● 第3段階　：　中等度から高度の痛みに対し、強オピオイド；モルヒネやフェンタニルに切り替える。

鎮痛薬投与の基本５原則

① by mouth　―　経口投与を基本とする。

●できる限り簡便な投与法を選択することが大切。

② by the clock　―　時間を決めて規則正しく

　　　●常に痛みがない状態を保つために鎮痛薬を一定の間隔で規則正しく投与し、血中濃度を安定させておくことが重要。

③ by the ladder　―　除痛ラダーに沿って効力順に

　　　●鎮痛薬の必要性を決定するには、効果判定を繰り返して調整していくことが重要。

　　　●鎮痛薬の種類と適量は次のことを考慮して行う。

　　　　　・鎮痛薬を増量して痛みが軽減するならば増量するが、副作用が大きくなるばかりで痛みが変化しない場合は鎮痛薬を変更する。

　　　　　・突出痛に対する臨時追加投与を行いながら、除痛が得られる１日総投与量と１回投与量を決定する。

④with attention to detail　―　原則を守った上での細かい援助

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②化学療法

　メトトレキサート、硫酸ビンブラスチン、およびシスプラチン、を組み合わせる多剤併用療法が行われている。

転移のない膀胱ガンでも、筋層以上に浸潤しているときには、手術前あるいは手術後に化学療法が行われる。

多発腫瘍や悪性度の高い場合には、多発予防のために抗がん剤を膀胱内に週に１度の注入を数回行うこともある。

③放射線療法

　対象は、基本的に浸潤性の膀胱ガン、あるいは転移したガンで、手術が出来ない場合である。

　放射線治療は、膀胱の括約筋の伸縮性を低下させ尿の貯留量が減り、尿意が品買いに生じさせたり、直腸粘膜を障害し、血便を生じさせる副作用がある。

また、皮膚のただれなどの副作用が激しい場合、照射の方法が再検討される。また、中断あるいは中止されることもある。

膀胱摘出後の看護

　術直後は、胃管、手術層には骨盤底ドレーンや尿道カテーテルなどが挿入される。

手術後２～３日してドレーンから排出される体液に異常がなければ、ドレーンを抜く。

食事は、尿路再建に腸管を利用しない場合は、排ガスがみられた後になる。

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自然排尿型代用膀胱形成術

　回腸や結腸を用いて代用膀胱をつくり、それを尿道につなげる。この場合、次のような問題が手術後に生じる危険性がある。

①手術方法が複雑で、身体的な負担が大きく、手術後に合併症が生じる危険性がある

②代用膀胱の容量が少なく、４～５時間に一度は排尿する必要があり、夜間の睡眠時間が短縮される可能性がある。

③手術後の時間の経過とともに残尿管が多くなり、自己導尿を余儀なくされることもある

膀胱訓練

　手術直後の代用膀胱は、まだ、硬く広がりにくい状態にある。そこで、膀胱訓練を行って、代用膀胱の容量を増やし、かつ広がりやすくする。

膀胱訓練の方法として、まず代用膀胱に尿がたまるまではカテーテルの栓を閉じておき、膀胱容量が約200mlになったら栓を開くといったことを繰り返し、代用膀胱の機能を
高める。

また、排尿するときは、下腹部に手圧を加えたり、いきんだりして腹圧をかけ、全ての尿を排出するように指導する。

　この場合、健康なときと同じように尿意が生じることはないし、排尿時に膀胱が自然に収縮することも無いので、尿がたまったときの下腹部が張るような感じを覚えておく
ように説明する。

そして、術後２～３週間たち安全が確認された段階でカテーテルを抜去する。

通常、カテーテルを抜去した後１～３ヶ月は完全尿失禁に近い状態となるが、その後は200～400mlの蓄尿が可能となる。
　

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放射線肺障害(放射線肺臓炎)とは、放射線の照射によって引き起こされる間質性肺炎のことである。

肺は放射線感受性が高いため、肺がんや乳がんなどの悪性腫瘍に対する治療で、胸部に大量の放射線が照射されたときに発症することがある。

放射線照射後、１～6ヶ月の間に、乾性咳嗽、発熱、呼吸困難の症状で発症するが、無症状のまま経過することも多い。

治療は、対症療法のみで対応できることが多いが、できない場合は副腎皮質ステロイドが用いられる。

〈胸部Ⅹ線像〉

初期にはすりガラス様であるが、進行すると浸潤影となる。

〈胸部CT〉

直線的な境界を含む、照射野に一致した浸潤影画特徴である。

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1)前立腺癌とは

前立腺は精液の大半を占める精漿を分泌する臓器である。

この精漿を分泌する腺上皮から発生するのが前立腺癌で、その95%以上は腺癌である。

移行上皮癌や扁平上皮癌も稀にみられるが、その頻度はきわめて低い。

前立腺癌は加齢とともに発生頻度が高くなり、50歳以上では注意が必要である。

欧米では罹患率、死亡率ともに男性悪性腫瘍の1、2位を占めるが、本邦ではまだ頻度が低い。しかし生活様式の欧米化、人口構成の高齢化,PSA(prostatespecificantigen)測定の普及などもあいまって、今後ますます増加するものと推定される。

２）前立腺がんの特徴

前立腺がんは、前立腺を構成している腺細胞が正常な細胞増殖機能を失い、無秩序に自己増殖することによって起こる。

前立腺がんは、50歳ぐらいから加齢とともに多くみられる。

前立腺がんは、欧米ではがんによる男性死亡者の約20%を占めるほど多いが、わが国では年間死亡者数が4300人弱と、がんによる死亡者の約3%ほどである。厚生省の推計では、1993年の患者数は3万人ほどで、胃がんの約20万人と比べれば少ないものの、人口の高齢化が進むことによってその数は確実に増加すると考えられる。

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