腎不全

腎不全とは・・・

高度の腎臓障害のために生体の内部環境（細胞外液）の恒常性が維持できなくなった状態。

《慢性腎不全》

慢性腎不全とは・・・

いろいろな慢性腎疾患が徐々に進行して、あるいは急性腎不全が長期に遷延して腎臓障害が高度となり、腎臓による生体内部環境の恒常性が維持できなくなった状態。

◎原因疾患：糖尿病性腎症が最も多く（約４１％）、ついで慢性糸球体腎炎、腎硬化症、多発性嚢胞腎、慢性腎盂腎炎などが多い。ループス腎炎、痛風腎などもみとめる。

◎症状：腎機能が低下するだけで自覚症状をみとめない状態から、末期の重篤な尿毒症症状を呈する状態まで幅広い過程を含んでいる。

〔第Ⅰ期〕腎予備力減少期

ネフロンの50％近くが破壊されるが、代償機能は十分の保たれている。
〔第Ⅱ期〕代償性腎不全期

軽度の高窒素血症、尿濃縮力低下による夜間多尿、軽度の貧血がみられ、腎機能は糸球

体濾過値（ＧＦＲ）で50～30％程度。

〔第Ⅲ期〕非代償性腎不全期

高度の高窒素血症、貧血と電解質異常、アシドーシスがみられＧＦＲも30％に低下。

〔第Ⅳ期〕尿毒症期

消化器症状、神経・筋症状、心臓血管系症状、出血傾向、皮膚症状など特有な尿毒症症

状が現れる。脱水、感染、出血、心不全、誤った食事療法などによって、一時的に急激

に悪化することがある。

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○ 治療
病期によって異なる。食事制限や、運動制限、薬物療法、透析療法、腎移植が主な治療法である。
　　　　　　　　　
《食事療法》

・総カロリー、タンパク質、食塩、カリウム量を中心として行われる。

・腎機能障害によってタンパク質由来の老廃物である尿素やクレアチニンなどをうまく排泄できなくなるため、タンパク質の制限を行う。

・糖質と脂質を補い、エネルギー量を確保する。

・食塩は、高血圧と浮腫予防のために制限するため、血圧や浮腫の状態をみながら塩分量を決定する。

・カリウムやリンについても、電解質のデータをみながら制限を加える。

・さまざまな制限が加わることによって、カルシウムや鉄、亜鉛、銅、ビタミンなどの不足に至る場合もあるので、食材や調理法の工夫をし、バランスを考えた食事が必要。

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《運動療法》
・運動することにより、糸球体の濾過量が減少する。さらに、エネルギーの消耗を抑え、体タンパクの分解を抑えることが必要であるため、安静や活動制限が勧められる。
・ 腎機能障害の程度により、運動や勤務、活動や家事など日常生活の調節を行う。

《薬物療法》
・ 血圧のコントロールのための薬剤、浮腫のコントロールのための薬剤、電解質異常に対する薬剤、貧血治療薬、さまざまな症状をコントロールするための薬剤と、非常に多くの薬剤を使用し、病期が進むに従って種類が多くなる。
・ 薬剤についてのコンプライアンス（服薬遵守）を高めていく必要がある。

《透析療法》
別紙参照。

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○ 看護

《看護問題》
① 体液の恒常性が崩れることによって、生命の危機に陥る可能性がある。
② 血液透析、腹膜透析などによるライフサイクルの変更や、生命の危機に対する不安がある。

《看護目標》
① 体液の工場制の崩れを最小限にして生命の危機を予防できる。
② ライフスタイルの変更や生命の危機に対する不安の軽減をはかることできる。

《看護活動》
観察：

①尿
・尿回数
日中の回数、夜間の回数、回数の推移

・ 尿量
1回量と排尿回数による24時間排泄量の推測、24時間蓄尿、日中の尿量と夜間尿量の違い。

・ 尿比重
低比重尿、比重地の固定。

・ 尿の性状
色、におい、透明度

・尿検査データ
蛋白尿、白血球、円柱。

②バイタルサイン

・ 血圧
高血圧の状態の把握。

・ 脈拍
数、不整脈、心電図の異常

・呼吸
呼吸数、呼吸困難、労作時の息切れ、ＳｐＯ２、呼吸音（捻髪音や水泡音の聴取）
・ 意識レベル

③ 皮膚状態と水分出納
・ 浮腫
浮腫のレベルの判定、出現場所（眼瞼、下腿、足背、背部、陰部など）の確認。

・ 脱水、乾燥
　　ツルゴール、皮膚のしわ、湿潤度、色、ひび割れ

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・ 点状出血
出血の部位、範囲、色

・ 色素沈着
　　青黒い皮膚、蒼白な皮膚

・ 水分出納
1日の水分のＩＮとＯＵＴについて、浮腫の状態や、利尿薬・透析療法などの治療との関連性を考えて分析する。

・ 体重
水分貯留により増加し、排泄が進むと減少する。

④ 生活

・ 食事
食事時間、食事内容、間食の有無と量、食事療法についての知識や受け止め、遵守状況。

・ 活動
活動量、安静療法についての知識や受け止め

・ 睡眠
　　夜間睡眠時間、日中睡眠時間、眠気、入眠困難、夜間覚醒

・ 排泄
　　尿、便回数、硬さ、便秘の有無、下痢の有無、緩下薬、浣腸の使用

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○ 糖尿病腎症
《原因》
腎臓は血液を濾過して、体内の老廃物を尿として流しだす臓器である。腎臓には糸球体という毛細血管の塊があり、ここで血液を濾過して尿を作る。高血圧が続くと糸球体の壁が厚くなり、その部分の血圧が高くなって、タンパク質が漏れ出す。糖尿病のために腎臓の働きが悪くなった状態を糖尿病腎症という。
一般に、腎臓の働きが悪くなると、血圧が上昇し、尿中のタンパクが多くなってからだがむくむ。さらに進行すると、血液中に有害な老廃物が貯まり、腎不全あるいは尿毒症など生命に関わる重篤な症状を引き起こす。糖尿病腎症の進行に最も大きく影響するのは血糖のコントロールであるが、高血圧も腎症を進行させる原因である。また、タンパク質のとりすぎも腎症を悪化させる。

《程度》
糖尿病腎症の進行の程度は、尿中に出るタンパク質（主としてアルブミン）の量と腎臓の血液を濾過する機能の程度によって1期から5期までに分けられる。

腎症に進行を予防するのに最も重要な時期は第2期（早期腎症期）である。この時期までは血糖と血圧のコントロールによって腎症を改善することができる。しかし、この時期を過ぎると血糖や血圧を十分にコントロールしても腎臓の働きが正常に回復するのは困難となる。第4期以上に進行すると慢性腎不全となり、血液透析や腹膜透析で血液を濾過することが必要となる。
糖尿病腎症は10年以上の長い期間をかけて進行し、初期には何の自覚症状もないので、定期的な尿中アルブミンの検査が必要である。

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《治療》
糖尿病腎症の治療の柱は、①食事のタンパク制限、②血圧コントロール、③血糖コントロールである。

① 食事のタンパク制限
一般に顕性腎症の時期には、体重ｋｇあたり0,8～1,0ｇのタンパク制限を行い、腎不全期には体重ｋｇあたり0,6～0,8ｇのタンパク制限を行う。

② 血圧コントロール
糖尿病腎症の進行抑止に血圧コントロールは重要である。糖代謝・脂質代謝に影響の少ないカルシウム拮抗薬、アンギオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体遮断薬（ＡＲＢ）が用いられることが多く、なかでもＡＲＢが多用される。

③ 血糖コントロールと糖尿病腎症
一般にＨｂＡ１ｃを正常上限の120％未満にコントロールすることが重要とされるが、血糖のコントロールによって最終的に顕性腎症の進行を抑制し、末期腎不全への進展を阻止しうるか否かについての結論は得られていない。

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○ シャント
シャントとは・・・
血液透析では十分な血液量を得るために、動脈と静脈を体内または体外で直接つなぎ合わせたもの。

・ 体にたまった老廃物を十分に取り除くためには、ダイアライザーの中を流れる血液量は、1分間に約200～250ｍｌ必要である。シャントの血液量が十分得られないときは、透析不足となるため注意が必要である。

・ シャントは透析をするためになくてはならない大切なものである。長持ちさせるためには、「閉塞」「感染」「出血」を予防する。

《シャントの種類》
① 内シャント⇒自己血管・グラフト
② 外シャント⇒自己血管・グラフト
③ カテーテル⇒大腿静脈または鎖骨下静脈

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《内シャント》

① 閉塞
シャントが詰まると透析ができなくなるため、手術をして血栓を取り除かなければならない。日常から、血流の確認、閉塞の予防に心がけるようにする。

◇ なぜ閉塞がおこるのか？？
・ 動脈硬化により、血管そのものが細く、もろくなる。
・ 低血圧や血液凝固能の亢進があると、血液が固まりやすい。
・ 長い間、シャント血管を使っている間に血管が細く、狭くなる。（狭窄）
・ シャントの感染を受けた部位が治ったあと、血管が狭くなることがある。
・ シャント部位を圧迫すると、血液が流れにくくなり、詰まる。
・ 操作ミスによる凝血や異物の混入。
・ その他、作成上の失敗、血管の不適。

◇ 予防

① 早期発見のために、血流を確かめる。
手術の傷跡の３～４ｃｍ上のところに指を当てて、血流を触れてみる。また、ザーザーという音を聴診器で聞く。
② 圧迫を避ける
・ シャント側の腕に重いものをぶら下げたりしない。
・ 手枕をしない。
・ 時計はなるべくシャント側の腕にしない。
・ シャント部をたたいたり、重いものをのせたりしない。
・ シャント側の腕で血圧測定をしない。
③ シャント肢の運動を行い、血管を発達させる。（ハンドグリップなど）
④ 穿刺部位はできるだけ1回毎に変える。
⑤ 温熱、寒冷刺激を避ける。

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◇ 徴候
① 拍動が触れなくなる。
② 軽い痛みや、血管が硬く触れるなど、いつもと違った感じがする。
③ 聴診器を当てても拍動音が聞こえない。
④ シャント肢が冷たく感じられる時がある。

《感染》
シャント感染は、閉塞につながり、また感染がひどくなると敗血症を引き起こすこともある。

◇ なぜ起こるのか？？
① 不潔な操作
② シャント肢の発疹、皮膚のかぶれ、掻き傷など
③ 穿刺口がぬれたり、湿ったまま放置する
④ 全身の抵抗力の低下

◇ 予防
① シャント肢の手洗いや消毒は十分に行う。
② 発疹、皮膚のかぶれは早期に処置する。
③ シャント肢に掻き傷をつくらない。
④ 針穴を保護している当てガーゼは、翌日取り除き針穴を乾燥させる。
⑤ 透析後の入浴はなるべく控えるが、入浴する時は針穴をぬらさないように注意する。
⑥ 当てガーゼが湿ったり、汚れたり、血液がにじんでいる場合には、針穴を消毒し、新しい救急絆創膏を貼りかえる。
⑦ 抵抗力をつける。

◇ 徴候・症状
① 穿刺口の周りが赤く腫れる。
② シャント部が痛い。
③ シャント部に熱を感じる。
④ 膿が出る。
⑤ ひどくなると全身状態が悪くなり、38℃以上の熱が出る。

◇ 処置
① 症状が軽いうちに病院に連絡し、受診する。
② 赤く腫れているときは、指示を受けて冷やす。

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