６)環境への配慮
ICU やCCU，また，救命の治療が行われる場には種々の医療機器が置かれており，そこでは機械の音や警報が加わり騒音となっている。
また，昼夜を問わず治療が行われるために夜間も照明がついている。
24 時間の持続的な監視や照明は睡眠の妨げとなり，昼夜の区別，時間の観念を失わせることにもなる。
看護師は月日や曜日を告げたり，室内に時計・カレンダーを置くなどのくふうがまた，面会の制限は家族にも耐えがたいものである。
それが長期にわたると焦燥感を強くし，心身のストレスの原因となる。
看護師は家族の面会にも配慮しなければならない。
面会の際には，看護師は家族と患者とのコミュニケーションや会話の橋渡しとなることが必要である。
施設そのものが患者・家族に疎外感を与え，さらに感染予防のための設備や対策は心理的負担を与えかねない。
看護師は面会者，家族に院内感染についてきちんとした情報を与え，適切な手洗いの指導なビを行うことが必要である。
８）精神症状
精神症状の一般的なあらわれ方は，最初の2,3 日は時間の観念の喪失と不眠その対策 を訴え，次いで3,4 日ころから幻聴，妄想様の錯覚を呈する。ICU-CCUの病室環境が原因でおこった精神症状は，一般にICU症候群ⅡICU シンドローム) と呼ばれる。ふつうは一過性で，ICU-CCUを退室し，安眠できる場所で敦睡できれば24-48 時間で消失する。ICU シンドロームは身体的要因と環境的要因がからみ合って生じる。次のようなことがストレス・精神症状の素因となる。
①なぜこのような治療を受けているのかという不安
②重症なのか，あるいは重症になるのかという不安
③想像をこえた環境に対する不安
④医療機器の音とわずらわしさ
⑤家族と隔離されたことによる不満・さびしさ
⑥つねに監視されていてプライバシーが保てない
⑦医療従事者との意思の疎通がうまくいかない
９）家族への援助
生命の危機状況にある患者の家族は，患者に対する不安，心配・悲しみなどの心理的負担が強い。家族の負担は患者に影響する。病状の回復がはかばかしくないときや，面会の制限はあせり・不安を増幅させ，悪循環となる。心理的負担に対しては，現在の状態や将来の見通しをよく説明し，感情表出を促したり，励ましたり，相談にのったりするなど心理的支援が重要である。面会の際，家族が患者のそばについていてあげたい，苦痛を分かち合いたいという気持ちの強いときは，患者が疲労する場合がある。治療・処置の妨げに
ならないように面会の回数や時間を考える必要がある。患者が大部屋にいる場合でも家族と患者のプライバシーを保つ配慮をしなくてはならない。看護師の拒否的態度，笑い声，大きな声は不快に感じられるものである。看護師の誠実な態度と対応が求められている。
胃内容物が食道内へ逆流することによって生じる病態を胃食道逆流症と総称し、逆流性食道炎はその代表的疾患である。
内視鏡的に逆流性食道炎の所見を有する頻度は成人人口の約10%とされている。
原因
逆流性食道炎の発症には、逆流防止機構、逆流物の食道粘膜への刺激性、食道の運動機能などが関与する。
逆流防止機構の異常は、下部食道括約部圧の低下、一過性下部食道括約筋の弛緩、食道裂孔ヘルニアの合併などが発生要因となる。逆流物による食道粘膜の傷害は、おもに胃液中の酸とペプシンによっておこる。
胃切除後の逆流性食道炎の場合は、胆汁や膵液が関与している。
食道の蠕動運動が低下すると、逆流物を胃内に送り戻すはたらきがおくれ、食道粘膜が逆流物にさらされる時間が延長することで、逆流性食道炎の発症につながる。
症状
胸やけが最も一般的であるが、つかえ感・胸痛などをみとめることもある。
自覚症状の強さと逆流性食道炎の程度は、必ずしも相関しない。
診断
診断は内視鏡検査・Ｘ線造影検査・24時間pH測定・内圧検査により行う。
分類
臨床分類にはサヴァーリ-ミラー分類・ロサンゼルス分類・食道疾患研究会分類などがあり、食道粘膜の傷害の“大きさ”と“分布”を組み合わせて重症度を評価する。
治療
日常生活の指導、薬物療法、手術療法に大別される。
①日常生活の指導
食事は過食や高脂肪食、炭酸飲料・コーヒー・緑茶などをさけ、就寝前の摂食を制限する。食後2～3時間は臥位にならないようにし、就寝時は上体を上げた、ファウラー位を心がける。また、腹圧をあげる運動や仕事は避け、肥満がある場合は減量する。
②薬物療法
(1)酸分泌の抑制
H２受容体拮抗薬(H２ブローカー)とプロトロンポンプ阻害薬(PPI)が用いられる。軽症例の多いわが国では、これら薬物療法の治療成績は良好であり、8週間の投与でH２ブローカーは60～70％、プロトロンポンプ阻害薬は約90％の治療率が得られている。しかし、逆流性食道炎は再発しやすく、しばしば長期的な維持療法が必要である。
(2)食道運動機能の改善
食道と胃の蠕動運動を亢進させ、かつ下部食道括約筋部の静止圧を上昇させることによって酸の逆流を抑え、逆流物の胃内への排出を促進される目的でシサプリドなどの消化管運動機能改善薬が使用される。
軽症例では、逆流性食道炎の症状改善に有効とされる。しかし、シサプリドはある種の抗生物質との併用によって重篤な心室性不整脈をきたす副作用があるので注意を要する。
(3)食道粘膜の保護
唾液や粘膜下組織にある食道腺から分泌される粘膜には、食道粘膜を保護する作用があるが十分ではない。粘膜保護薬は粘膜を直接おおうことによって逆流物による傷害を防ぐとともに治療促進効果がある。
胃切除後の逆流性食道炎は、主として十二指腸液の逆流によっておこるため、メシル酸カモスタットが使用される。
③手術療法
薬物療法に抵抗性のある場合、あるいは再発をくり返す場合に手術の適応となる。
狭窄例も手術適応であるが、狭窄が完成する前に手術を行ったほうが治療成績がよいとされている。若年発症者は内服薬を長期間のみつづける必要があり、手術適応がある。
手術の基本理念は、食道胃接合部の逆流防止機構を再建し、逆流自体を抑えることである。具体的には食道裂肛の縫縮、腹部食道の確保、下部食道活躍部の上肢圧の補強、ヒス角の鋭角化からなる。多くの手術術式が考案されているが、代表的なものにニッセン法、トゥーペイ法、ヒル法、ベルシー法などがある。
ニッセン法およびその変法は最も広く行われている術式で、食道裂肛を縫縮し胃底部を用いて腹部食道を全周性に取り巻く方法である。全周性ではなく亜全周性に行う方法をトゥーペイ法とよぶ。
最近では、ニッセン法やトゥーペイ法を腹鏡下に行うことが標準術式となりつつある。
手術成績はいずれの術式も良好で、逆流性食道炎に対する有効率は約90％、手術死亡率は約0.6％である。合併症には、食道のしめすぎによってげっぷが出せない状態がある。
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〈原因〉
冠状動脈血管壁のアテローム硬化による狭窄が原因の1つである。
アテローム硬化の原因、病変の成立過程はいろいろな説があり不明な点が多い。
促進因子には、血清脂質異常、高血圧、糖尿病、喫煙、肥満、運動不足、ストレス、加齢などさまざまなものがある。
一方、冠状動脈の攣縮の原因や発現機序は明らかにはなっていない。
攣縮の生じる冠分枝は、器質的病変の認められないものや高度の病変があるものもある。
また、冠状動脈狭窄が著名じゃなくても、心筋酸素消費量が増大するわりに冠血流が増加しない発作性頻拍性大動脈弁狭窄症や大動脈弁逆流症でも狭心痛は生じるが、これは狭心症とは定義せず、狭心症状とよんでいる。
〈症状〉
(1)胸痛
胸部あるいはその近傍の不快感として公扼的・圧迫感がある。胸骨裏面の訴えが多い。しばしば放散を伴う。その方向は尺骨側の表面が多く、右腕や両腕の場合もある。そのほか前駆症状として、頚部、顎、咽頭部、奥歯の不快を訴えることもある。
狭心痛の持続時間は1～5分のことが多く、15～30秒と短いものもある。15分を超えることはない。したがって、痛みが強く広範囲で15分以上続く場合には、心筋梗塞を疑う。胸痛や不快感の原因は、心筋の虚血によって酸素欠乏と代謝産物の蓄積、とくにキニン、ヒスタミン、プロスタグランジンのような血管拡張物質によるものだといわれている。
〈治療〉
(1)安静
労作性狭心症の場合、安静だけで発作が消失することが多い。
(2)薬物療法
①硝酸薬：硝酸薬は、血管平滑筋を弛緩させ静脈を拡張させることにより、静脈還流を減らし、心臓への全負荷を軽減させ、左室の壁緊張力を低下することで、心筋酸素消費量を減少させる。また、動脈拡張作用により、虚血心筋への酸素供給量を増加させる作用がある。
狭心症発作時にはニトログリセリンの舌下が第一選択である。舌下後3分以内で症状は消失する。副作用として頭痛や血圧低下がみられる。
②β遮断薬：労作性狭心症の第一選択薬である。交感神経のβ受容体に作用し、β受容体に対するカテコールアミンの作用を遮断する薬物である。つまり、心拍数や心収縮力の増大をブロックすることにより、労作時や精神的興奮時の酸素需要量を減らす。異型狭心症にはあまり用いられていない。
③カルシウム拮抗薬：カルシウムは心筋の収縮、末梢血管の平滑筋の収縮に不可欠な物質である。カルシウム拮抗薬の投与によって、血管を拡張し、心筋の収縮力を低下させる。異型狭心症に対する有効率は、85～95%と高率である。
